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小儿HCV的更新:筛查,治疗和其他注意事项

全世界约有2亿人感染丙型肝炎病毒(HCV)的儿童,发达国家的儿童占0.05%至0.4%,资源有限的地区则占2%至5%。1垂直HCV感染是儿童最常见的传播途径。大约5%的HCV母亲出生的儿童发生慢性感染,增加了肝硬化和肝衰竭的风险,以及认知功能和整体健康受损。2
不良胎儿结局如胎儿生长受限和低出生体重与怀孕期间的HCV感染有关。3虽然目前推荐普遍使用HCV筛查,但建议对HCV感染母亲出生的儿童,特别是因为HCV感染的儿童通常无症状。然而,最近的一项研究发现,只有16%的HCV感染母亲出生的儿童进行了检测,调查人员呼吁改进孕妇及其子女的筛查做法。2
为了进一步了解儿科HCV的筛查,治疗和其他方面的考虑,传染病顾问与2名专家进行了交谈:维克多Karnsakul医学博士,马里兰州巴尔的摩约翰霍普金斯大学医学院儿科副教授,儿科肝脏主任中心在马里兰州巴尔的摩约翰霍普金斯大学儿科中心儿科胃肠病学,肝脏和营养部门; 以及费城宾夕法尼亚大学医学中心Magee-Womens医院妇产科和生殖科学系助理教授Catherine Chappell博士,MsC,OB / GYN和助理教授。
传染病顾问: 筛查预防围产期和胃肠外传播HCV有多重要?
卡尔萨库尔博士:自1992年以来,输血的血液单位大部分没有HCV,估计输血量低于0.01%。4因此,围产期传播一直是美国儿童HCV传播的主要模式。在世界其他地区,肠外传播依然显着。HCV筛查的作用至关重要,特别是在获得HCV风险高的儿童中。 
通常推荐具有肝炎临床症状的儿童和青少年或不明原因升高的天冬氨酸和丙氨酸氨基转移酶的HCV筛查试验; HIV感染 ; 非法注射毒品使用,性侵犯或多个性伴侣的历史; 以及已知或疑似感染HCV或有静脉注射(IV)药物使用史的母亲。另外,对于非洲,中国,俄罗斯,东欧和东南亚地区HCV感染率高的国家或地区的国际接受者或难民的儿童,建议进行筛查试验。 

Chappell博士:筛查HCV可以鉴定IV型药物使用或围产期传播风险的患者。目前,美国妇产科大会建议仅对具有丙型肝炎危险因素的孕妇进行筛查,例如在1997年7月以前输血的历史或目前的IV药物使用史,或丙型肝炎暴露。因此,足够的筛查需要孕妇披露毒品使用,这是非常困难和侮辱的。一些HCV发病率高的保健中心已经开始在怀孕期间采用HCV普遍检测 - 与艾滋病毒相似 - 所以没有发生围产期暴露的病例。我认为这是明智的,更多的保健中心应该考虑普遍筛选以确定围产期HCV感染风险的儿童。

传染病顾问: HCV患儿的治疗方案是什么?治疗这个人群有什么挑战?
Karnsakul博士:没有关于治疗急性HCV感染儿童的资料。对于慢性丙型肝炎感染,目前美国食品和药物管理局(FDA)批准的3至18岁儿童的护理标准是每周一次注射聚乙二醇化干扰素(PEG-IFN)-alpha-2a或PEG-IFN-对于HCV基因型2和3,α-2b加每日利巴韦韦24周,对于HCV基因型1和4,48周。HCV基因型2和3的儿童的反应在较短的时间内高得多。在HCV基因型1的儿童中,反应较差,需要更长的治疗期。五 
直接作用抗病毒剂(DAA)从根本上改变HCV感染的治疗,特别是对HCV基因型1 FDA最近批准Sovaldi的补充申请®(索非布韦)与[利巴韦林]拍摄,并Harvoni ® - ledipasvir的组合和sofosbuvir - 在12至17岁的儿童中治疗HCV。这对于这些孩子来说是很好的选择。然而,费用很高,每个孩子的治疗可能无法获得和经济上负担得起。挑战将是在儿童中口服这些药物的形式。
Chappell博士:新的DAAs口服给药,更有效,耐受性比peg-干扰素/利巴韦林更好。目前这些优质药物只能批准12岁以上的儿童,尽管在幼儿方面的研究正在进行。因此,围产期HCV感染的儿童必须等到12岁才得到最有效的治疗,其中一些儿童在12岁之前进行肝脏疾病。治疗HCV儿童的最大挑战是许多儿童围生期暴露于HCV未检测病毒。因此,许多儿童在出现肝损害证据之前,不会接受HCV治疗。
传染病顾问:儿童HCV感染常见的一些医疗状况是什么?他们如何管理?
卡尔萨库尔博士:出生以来HCV感染的累积时间理论上使得儿童在垂直/围产期传播HCV,在过渡到成年时有肝硬化和肝细胞癌的风险。HCV感染可能导致冷球蛋白血症和其他自身免疫或免疫介导的病症,这也应通过病毒清除来改善。
传染病顾问:在这方面的研究方面应该是后续的步骤? 
Karnsakul博士:使用DAAs预防围产期传播和临床试验。
Chappell博士:进一步研究干预措施,以改善传播风险最高的个体中HCV的筛选和检测,如主动静脉吸毒者(IVDU)和孕妇。那么进一步的干预措施来促进这些群体的治疗将是最有效的,以防止进一步传播HCV。
目前没有被证明可以预防围产期传播HCV的干预措施。OB / GYN避免人造膜破裂和使用胎儿头皮电极,这可能与增加的母亲与儿童的血液交换有关。在剖宫产分娩前也不会减少HCV的传播,尽管这种做法确实可以减少HIV的传播。向母亲施用抗生素是常见的,以防止细菌(如B组链球菌)和病毒(HIV和单纯疱疹病毒)的围产期传播。随着HCV的有效抗病毒药物的近期发展,我们现在有了防止HCV传播周期的方法。Ledipasvir / sofosbuvir(Harvoni)是一种每日一次的药物,持续12周,在怀孕之外具有> 95%的治愈率。ClinicalTrials.gov标识符:NCT02683005)。我们的希望是,这种药物不仅可以治愈母亲的HCV感染,而且可以防止传播给婴儿。

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